Welche Hilfsmittel bezahlt die Krankenkasse?

Gesundheit ist wichtig. Doch leider nicht ganz günstig. Das merkt man vor allem, wenn man Hilfsmittel benötigt. Damit Sie wissen worauf sich die Leistungen Ihrer Krankenkassen beziehen, haben wir ein paar Fakten zusammengetragen. Grundlage der Abrechnung ist hier der Hilfsmittelkatalog.

Was ist der Hilfsmittelkatalog?

Der sogenannte Hilfsmittelkatalog ist vom GKV-Spitzenverband erstellt worden und wird stetig aktualisiert. Dabei werden natürlich die relevanten gesetzlichen Vorschriften berücksichtigt. Der Hilfsmittelkatalog beinhaltet die Hilfsmittel, für die die gesetzlichen Krankenkassen zahlen müssen. Soll das entsprechende Hilfsmittel nicht über eine Hilfsmittelnummer verfügen, übernehmen die Krankenkassen in der Regel auch nicht die Kosten des Produktes.

Im Hilfsmittelkatalog sind umfassende Informationen zur Leistungspflicht der Krankenkassen sowie über die Art und Qualität der am Markt erhältlichen Produkte. Da jedes Unternehmen seine Produkte weiterentwickelt und Neuheiten auf den Markt bringt, lässt sich der Katalog natürlich auch erweitern. Dazu beantragen die Hersteller (oder ein von ihnen bevollmächtigter Dritter) die Aufnahme in das Verzeichnis. Dazu werden bestimmte Eigenschaften und Qualitätsmerkmale vorausgesetzt.

Entsprechend dem Einsatzgebiet werden die neuen Produkte einer Produktgruppe zugeordnet. Allein der GKV-Spitzenverband entscheidet welche Produkte als Hilfsmittel angelegt werden.

Abgabe von Hilfsmitteln

Doch nicht jede Krankenkasse rechnet zu gleichen Preisen ab. Das liegt daran, dass jede Krankenkasse eigene Verträge mit den Leistungserbringern hat. Denn nur die Vertragspartner der Krankenkassen dürfen an deren Versicherte Hilfsmittel abgeben (vgl. § 126 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Der Hilfsmittelkatalog gibt Festbeträge für Einlagen, Hörhilfen, Inkontinenzhilfen, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, Sehhilfen und Stomaartikel vor. Dieser Festbetrag ist folglich ein Höchstbetrag und kein Festpreis (gemäß § 127 Abs. 4 SGB V). Daher steht es im Ermessen der Krankenkassen, wie viel sie für das Hilfsmittel zahlen. Grundsätzlich jedoch gilt, dass immer eine geeignete, aufzahlungsfreie Versorgung mit Hilfsmitteln sichergestellt ist. Die Einzelheiten der Versorgung werden in den Verträgen konkretisiert.

Festbetrag

Festbeträge können nur festgelegt werden, wenn die Versorgungsleistungen sowohl rechtlich als auch praktisch vergleichbar sind.

  • Funktion / Wirkungsweise und das zu erreichende Therapieziel der Produkte -> indikationsbezogene Vergleichsgruppen entstehen
  • indikationsbezogene Produktklassifizierung

Wenn der Hilfsmittelpreis den Festbetrag übersteigt, muss ein Mehrbetrag vom Versicherten bezahlt werden. Bei Pflegehilfsmitteln existieren keine Festbeträge, daher ist dort auch kein Eigenanteil zu leisten.

Gesetzliche Zuzahlung

Die gesetzliche Zuzahlung muss grundsätzlich jeder Versicherter zahlen, der sein 18. Lebensjahr vollendet hat. Diese Zuzahlung beläuft sich auf 10 % des Kostenübernahmebetrags durch die Krankenkasse. Bei Hilfsmitteln muss dieser Betrag mindestens 5 € betragen. Dennoch darf der Betrag 10 € nicht überschreiten. Bei "Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel" gilt eine Sonderzuzahlungsregel. Sie besagt das 10 % des Erstattungsbetrages, höchstens jedoch 10 € im Kalendermonat zugezahlt werden.

Von der gesetzlichen Zuzahlung kann man sich auch befreien lassen. Festgelegt ist, dass man innerhalb eines Kalenderjahres nur Zuzahlungen in Höhe von 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt leisten muss. Für chronisch Kranke liegt diese Grenze bei 1 %. Bei Überschreitung der Grenze kann man bei der Krankenkasse einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung geltend machen.

Was mach ich, wenn das benötigte Hilfsmittel nicht in dem Katalog steht?

Nicht jedes Produkt wird in den Hilfsmittelkatalog aufgenommen. Daher kann es sein, dass auch nach einer Verordnung vom Arzt die Krankenkasse nicht mit dem Leistungserbringer die Kosten abrechnet. In dem Fall sollten Sie sich direkt an Ihre Krankenkasse wenden und versuchen anderweitig eine Lösung zu finden. Manchen Krankenkassen erstatten Beträge an die Versicherten zurück, wenn diese eine Rechnung vorlegen. Das ist aber immer eine Einzelfallentscheidung und muss vorher mit der Krankenkasse abgeklärt werden.

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